UF-DALMACIJE

GLASNIK

EDUKACIJE

STATUT

Josip Grgurić
Klinika za dječje bolesti - Zagreb

DOJENAČKA MLIJEČNA HRANA ETIČKI I TEHNOLOŠKI IZAZOVI

Prehrana dojenčadi tvorničkim mliječnim pripravcima(formulama) relativno je novog datuma, razvija se u prošlom stoljeću, a posebni razvoj doživljava iza Drugog svjetskog rata. Ona predstavlja civilizacijski napredak, jer je na taj način omogućen rast i razvoj dojenčadi čije majke iz različitih razloga nisu mogle dojiti svoju djecu (1).

Ubrzani razvoj dojenačkih mliječnih pripravaka popraćen je i snažnom propagandom, koja je stvarala iluziju da su otkrivene formule komparabilne prirodnoj prehrani majčinim mlijekom. Posljedica toga bila je stalni pad prirodne prehrane. Riječ je kako je rekao poznati nutricionist Jelliffer '' o najvećem nekontroliranom pokusu na ljudima u povijesti čovječanstva'' (2).

Kako zaštiti dijete najranije dobi, da mu ne oduzmemo njegovo prirodno pravo na najbolju i biološki jedino ispravnu prehranu majčinim mlijekom, veliki je izazov svim organizacijama i ljudima koji vode brigu o djeci (3,4,5). S druge strane veliki je izazov kako omogućiti daljnji razvoj mliječnih supstituta za onu djecu koja nemaju tu privilegiju da se doje.

Svjetska zdravstvena organizacija 1981. godine donosi Međunarodni pravilnik (kodeks ) o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko (6,7). Mnoge zemlje donijele su odgovarajuće zakone i uredbe o načinu ponašanja proizvođača mliječnih proizvoda koji se upotrebljavaju u prehrani dojenčadi. Da bi se taj proces ubrzao Svjetska zdravstvena organizacija daje niz poticaja među ostalim na 45. sjednici Generalne skupštine 1992. godine usvajaju novu rezoluciju reafirmirajući međunarodni kodeks koji je minimum i samo jedan od nužnih čimbenika koje treba poduzet u unapređenju prehrane dojenčadi i male djece (7).

Međunarodni kodeks u svojih 11 članaka usmjeren je prema osnovnom cilju da dijete ima pravo na odgovarajuću prehranu, potičući prirodnu prehranu dojenjem, dok se supstitute za ženino mlijeko može upotrebljavati jedino u slučajevima kad je to nužno.

U osnovi međunarodni kodeks usmjeruje svoje preporuke na sljedeće:

1. informiranje roditelja
2. što proizvođač mliječnih pripravaka ne smije činiti
3. uloga zdravstvenih djelatnika
4. uloga države u promicanju dojenja i sprečavanja aktivnosti za propagiranje supstituta za majčino mlijeko.

1. Informiranje roditelja

Međunarodni kodeks zalaže se prije svega za pravilno informiranje roditelja o prednostima dojenja, i o tome obligira obrazovni i zdravstveni sustav. Ujedno obvezuju se proizvođači supstituta za majčino mlijeko ( članak 4 i 9. ) da moraju na svojim proizvodima dati vrlo jasne i nedvosmislene informacije za roditelje o slijedećem: 

a. da je majčino mlijeko za dijete najbolja hrana i najveća dobit,
b. da se umjetna prehrana može uvesti tek nakon što se konzultira zdravstvena služba,
c. ukazati da uvođenje drugih vrsta hrane negativno utječe na dojenje.
d. da se ukaže na povećani rizik obolijevanja djece koja nisu dojena, te na socijalne i financijske implikacije.

2. Zabrane proizvođačima

* Proizvođači mliječnih pripravaka ne bi smjeli reklamirati ili na drugi način javno propagirati proizvode.
* Ne dopušta se da proizvođači supstituta za majčino mlijeko ili trgovina kontaktiraju direktno s roditeljima. Isto tako zabranjuju se promotivne prodaje sa sniženom cijenom, poklanjanje darova vezanih uz prodaju hrane i sl.
* Proizvodi za supstituciju majčinog mlijeka ne smiju sadržavati nikakve slike ili tekst koji bi mogli idealizirati upotrebu supstituta za majčino mlijeko.
* Termine '' humanizirano'' ili ''maternizirano'' mlijeko ne smije se upotrebljavati.

3. Zadaci zdravstvene službe

Kodeks posebno razrađuje odgovornost zdravstvenih djelatnika i zdravstvenih službi (članak 6 i 7. ). Te službe imaju ključnu ulogu u promicanju dojenja:
* Zdravstveni djelatnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i u rodilištima morali bi više učiniti u promicanju dojenja.
* Treba ograničiti utjecaj proizvođača zamjene za majčino mlijeko koji svojom promidžbenom literaturom negativno utječu na zdravstvene djelatnike i zdravstvene službe. 
* Nije dopušteno da se mliječni pripravci kao zamjena za majčino mlijeko dijele u zdravstvenim službama. Iznimno se dopušta istraživanje mliječnih pripravaka u za to određenim institucijama.
* Izričito se zabranjuje reklamiranja supstituta za majčino mlijeko u zdravstvenim ustanovama, kao npr. Izlaganje slika i proizvoda takve hrane.

4. Zadaci Vlade

Zadatak je Vlade da pokrene akcije za ostvarivanje ciljeva toga kodeksa, te da donese odgovarajuće preporuke i zakonske propise.
Isto tako zadatak je Vlade da uspostavi stalne mehanizme praćenja primjene kodeksa. Potrebna je i stalna suradnja s nevladinim organizacijama, profesionalnim udruženjima i pojedincima radi poduzimanja odgovarajućih aktivnosti za ostvarivanje preporuka iz ovog kodeksa.

 

B. TEHNOLOŠKI IZAZOVI

Polazeći od činjenice da je humano mlijeko najbolji izbor za prehranu dojenčadi, svi mliječni nadomjesci orijentirani su prema stvaranju pripravaka koji bi se što više približili navedenom cilju. Donedavno humano mlijeko bilo je tzv. zlatni standard ili model prema kojem se nastoje približiti svi nadomjesci u prehrani dojenčadi(8,9).U današnjem ispitivanju pojedinih mliječnih pripravaka orijentacija je više usmjerena na razvojnu komponentu tj. u kojoj mjeri razvoj djece na mliječnim pripravcima prati razvoj dojene djece (10).

Adaptacijom mliječnih pripravaka pokušava se zadovoljiti neke temeljne principe. U početku razvoja mliječnih pripravaka pokušalo se osnovni produkt kravlje mlijeko prilagoditi energetskom i nutritivnom sastavu humanog mlijeka u odnosu na glavne nutritijente: proteine, masti i ugljikohidrate. Kasnije se mliječne pripravke počinju pridodavati minerali, posebno željezo i vitamini. Time se prije svega pokušala zadovoljiti što lakša(11,12) apsorpcija hrane , a posljedično napredovanje djeteta u staturo-ponderalnom smislu. Međutim, daljnjim razvojem dojenačkih mliječnih pripravaka nastoji se u formule uvesti komponente koji će poboljšati funkciju organizma prije svega u smislu razvoja mozga i poboljšanju imunološkog odgovora. Danas se u tom smislu pridodaju dojenačkim pripravcima čitav niz komponenti koje bi trebale poboljšati ; apsorpciju hrane, razvoj i obranu organizma (npr. karnitin , L-arginin, taurin ,glutamin, nukleotidi, omega masne kiseline, antioksidanti, prebiotici i probiotici) (13,14).

U toj adaptaciji mliječnih pripravaka najzahtjevnija je upravo proteinska komponenta mlijeka. Proteini imaju u humanom mlijeku mnogostruku funkciju, osim nutritivne uloge vrlo je važna imunološka-obrambena funkcija, koja bitno razdvaja kvalitetu humanog mlijeka od svih ostalih nadomjestaka.

Proteinski sastav mlijeka

Mlijeko se primarno ocjenjuje prema sastavu proteina, koji se razlikuje u pojedinih vrsta. Proteinski sadržaj u humanom mlijeko iznosi 0,9 %, u kravljem 3,4 %, da bi kod pojedinih vrsta zečeva iznosio i 20%. Vrijednosti od 0,9 % proteina u majčinom mlijeku utvrđena je tek 1976 god. što je niže od prijašnje spoznaje od 1,2%. Naime, prije se sadržaj proteina određivao na temelju ukupnog dušika. Danas se zna da se dušik u mlijeku nalazi u proteinskom i neproteinskom obliku. Taj neproteinski dušik u majčinom mlijeku čini 25% ukupnog dušika, dok je u kravljem mlijeku svega 5%. Tu veliku količinu dušika u neproteinskom dijelu čine mnoge frakcije (tablica 1), čija je uloga u mlijeku još uvijek nedovoljno istražena, ali je već prema sadašnjim spoznajama važan čimbenik u rastu i razvoju organizma (15). Od neproteinskih komponenti danas je posebna pažnja usmjerena prema nukleotidima. te karnitinu i ako se mogu očekivati na tom području novi doprinosi.

Nukleotidi :
To su intracelularne komponenete male molekularne težine., nastaju iz purinskih i pirimidinskih baza. Po sastavu su fosfatni esteri nukleozida.(16,17).
Humano mlijeko sadržava najmanje 13 solubilnih nukleoitida od kojih su najznačajniji :

*adenozinmonofosfat (AMP )
*guaninmonofosfat ( GMP)
*uridinmonofosfat ( UMP )
*citidinmonofosfat ( CMP)
*inosinmonofosfat ( IMP ) 

Nukleotid adenozinmonofosfat je osnovni dobavljač intracelularne energije. U organizmu nukleotidi su intermedijatori mnogih bioloških procesa. Za njegovu sintezu potrebno je mnogo energije pa je njegovo stvaranje limitirano u fazi brzog rasta ili bolesti. Zbog toga u tim stanjima potrebne su veće količine nukleotida.

Studije pokazuju da nukleotidi pozitivno moduliraju imuni odgovor; potičući i regulirajući razvoj T stanica u limfnom tkivu,kao što su Payerove ploče, zatim stimuliraju makrofage i produkciju interleukina 2 (IL-2), te stimuliraju humoralni imunološki odgovor. Posebnu ulogu imaju na probavnom sustavu u smislu; stimuliranja i diferencijacije enterocita, stimuliranja bakterijalne flore u probavnom sustavu, a pogoduju boljoj apsorpciji željeza za sada nepoznatim mehanizmom. Povezuje se i djelovanje nukleotida u sintezi dugolančanih nezasičenih masnih kiselina. Lipoprotein sinteza je također pod utjecajem nukleotida. Djeca hranjena mliječnim pripravcima obogaćenih s nukleotidima imaju nisku razinu lipoproteina niske gustoće, odnosno porast lipoproteina visoke gustoće. Konačno, značajna je činjenica da je rast i opseg glave veći u djece hranjene mliječnim pripravcima obogaćenih nukleotidima. 

Karnitin:
Njegova glavna uloga je sudjelovanje u prijenosu masnih kiselina u mitohondrije mišića L- karnitin sudjeluje u transesterifikacijskim reakcijama masnih kiselina. Dugolančane masne kiseline ulaze u mitohondrij jedino sa acetyl- carnitinesterom. Ta reverzibilna reakcija katalizirana je preko grupe enzima zvane carnitin acyltransferaze (17). Karnitin je inače široko zastupljen u običnoj hrani, a označen je kao esencijelni elemenat u rizične skupine posebno prijevremeno rođene djece. Postoje i djeca s genetskim poremećenjem u transportu karnitina. 

Aminokiseline u mliječnim pripravcima ( 16,17)

Tvornički mliječni pripravci koji se proizvode iz kravljeg mlijeka sadržavaju esencijalne i neesencijalne masne kiseline, s time da u dojenačkoj dobi neke od neesencijalnih su uvjetno esencijalne kao što su : taurin, glutamin, L-arginin ( Fomon )

Taurin:

Taurin je aminosulfonska kiselina sintetizirana iz cisteina. Taurin služi u konjugaciji žučnih kiselina, zatim kao osmoregulator u cerebralnim i ekstracerebralnim tkivima. Njegova deficijencija dovodi do retardacije u rastu, abnormalnosti na retini, poremećaja u konjugaciji žučnih kiselina i neadekvatne osmo regulacije žući. Primijećeno je, da dojenčad koja su hranjena s mliječnim pripravcima neobogaćenih taurinom imala su nezrele moždane evocirane potencijale. Danas je uobičajeno da se taurin stavlja u mliječne formule, posebno rane dojenačke dobi.

Glutamin:

Glutamin je uvjetno esencijalna aminokiselina. Važna je kao energetski supstrat u staničnom metabolizmu, posebno enterocita i limfocita. Kako je glutamin bogat s dušikom, to je i glavna aminokiselina za transport dušika u skeletne mišiće i visceralne organe. 

L- arginin

Eksperimentalni radovi pokazali su da arginin potiče intestinalne funkcije, da stimulira hormonsku produkciju i poboljšava imunološki odgovor. Davanjem arginina povećava se i težina timusa. Za vrijeme kataboličkih stanja arginin postaje uvjetno esencijalna amino kiselina, jer dolazi povećane razgradnje arginina, smanjen je unos i reducirana njegova apsorpcija.

Masti:

Masti su koncentrirani izvor energije. Najveći dio masti deponira se u formi triglicerida. Masne kiseline se razlikuju prema stupnju ''saturacije'' . Od nesaturiranih masnih kiselina posebno su značajne za dojenačku prehranu višestruko nezasićene masne kiseline tzv. omega 3 i omega 6 masne kiseline. Valja naglasiti da za razvoj mozga (diferencijaciju stanica i mijelinizaciju ) u prvoj godini života djeteta potrebno je 50 & ukupnog energetskog unosa. To je razumljivo kad se zna da 60 % ukupnog tkiva mozga čine masnoće, a u tome je posebno značajna zastupljenost višestruko nezasićenih masnih kiselina i kolesterola. Većina tih kiselina se akumulira u tzv. bijeloj masnoj supstanciji, posebno u mozgu i retini. Ove nezasičene masne kiseline imaju i vitalnu ulogu u sintezi stanične membrane, posebno u nervnom tkivu. Omega 3 masne kiseline ( alfa-linolenska kiselina ) su prekursor za DHA (docosahexanoična ), te omega 6 masne kiseline (linolna kis.) je prekursor za AA (arahidonska kis.). Omega 6 utječe na produkciju prostaglandina i drugih bioloških regulatora s utjecajem na upalne procese, imunološke funkcije i hormonski balans(16,19,20). 

Antioksidanti

To nije separatna kategorija nutrijenata. Radi se pretežno o vitaminima i mineralima koji djeluju na obnovu oštećene stanice. Naime, normalni oksidativni procesi stvaraju visoko reaktivne molekule tzv. '' slobodne radikale''. Slobodni radikali djeluju na susjedne molekule izazivajući lančanu reakciju i oštećenje tkiva. Tijelo ima mnogobrojne mehanizme tzv. antioksidative, koji preveniraju tu nepoželjnu rekaciju 

Čimbenici iz hrane koji zaštićuju od oksidativnih oštećenja su (13,22):
* vitamin C
* vitamin E
* beta-karoteni
* selen
Važno je napomenuti da uzimanje antioksidativa iz hrane djeluje više protektivno nego u formi antioksidativne suplementacije.

Prebiotici i probiotici

U posljednje vrijeme ponovno je oživjela ideja da bifidus flora u crijevima povoljno djeluje na probavu, sudjeluje u sintezi vitamina i enzima, smanjuje produkciju patogenih i štetnih tvari, jednom riječju poboljšava zdravlje domaćina. U tom smislu istraživanja su krenula u smjeru otkrivanja hrane koja će povoljno će povoljno (dakle prebiotično ) djelovati na rast poželjne crijevne flore i drugo u smislu direktnog davanja klica s bifidus faktorom (22, 23).

Prebiotici se definiraju kao nedigestirane komponente hrane, koje selektivno stimuliraju rast i djelovanje jedne ili više bakterija u kolonu s povoljnim efektom za domaćina. Svojstvo prebiotika imaju neki oligosaharidi kao što su galakto-oligosaharidi i frukto-oligosaharidi. Kada neprobavljeni aligosaharidi dođu u kolon počinje njihova fermentacija i stvaranja probiotika , najčešće bifidobakterija (24).
Probiotici su živi mikroorganizmi koji dodani hrani utječu na poboljšanje sastava crijevne flore. Do sada je izolirano najmanje 500 različitih vrsta u crijevu, među kojima su neke s izrazito povoljnim učinkom tako da ih se naziva i promotorima zdravlja to su : Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus Caseii, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Saccharomyces boulardii (25,28 ).

 

C. ZAKLJUČAK

Zaključno valja reći, da je Kodeks postao svojevrsni okvir etičkog odnosa prema djeci. Bez obzira na uredbe koje postoje u jednoj zemlji o primjeni Kodeksa sve više će se prepoznavati proizvođači dječje hrane ne samo po tehnološkoj kvaliteti proizvoda, već i po etičkim stavovima u odnosu na prirodnu prehranu koja je danas , a ostat će i u budućnosti najbolji način prehrane dojenčadi.

Tabela 1. Sastojci neproteinskog dušika u ženinom mlijeku

Sastojci koncentracija (mg N/l) Sastojci (mg N/l) koncentracija urea 110-180 urična kiselina 4 N-acetilglikosamin 150 nukleotidi 3 Slobodne aminokiseline 36-60 amonijak 2 N-acetil 3-27 karnitin n 0,27 Neuramična kiselina       Peptidi 17-60 poliamidicistični nukleotidi 0,2 Etanolamin kolin 10-20 cistični nukleotidi 0,003-0,2 Nukleinske kiseline 19 biopterin 0,03 Kreatini 11 tetrahidrobiopterin 0,08 Kreatinogen 7-11 izoksantopterin 0,01

Prema: literatura pod brojem 15


SAŽETAK

Prirodna prehrana majčinim mlijekom je najbolji način prehrane dojenčadi. Kako bi se taj način prehrane uspio osigurati međunarodne organizacije kao što je Svjetska zdravstvena Organizacija i UNICEF poduzeli su niz mjera. među ostalim i Međunarodni pravilnik o načinu marketinga i prodaje nadomjestaka za majčino mlijeko. S druge proizvođači dojenačke mliječne hrane nastoje proizvesti što kvalitetnije mlijeko koje bi osiguralo razvoj djeteta sličan onome na majčinom mlijeku.